人間ドックの詳しい内容はこちらからご確認ください。(※印は入力必須項目です。)
後日、担当が折り返しご連絡をさせていただき内容確認ができたところで、正式に予約確定となります。
(1週間以内にセンターより連絡がない場合は、046-822-2982までご連絡くださいますようお願いします。)

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受 診 者 情 報	ふりがな ※			性別※
	お名前※			男 女
	生年月日※	西暦　  年    月    日     歳
	住所※	〒 -
	電話番号	(自宅)※ - - (ご連絡がつきやすい連絡先) - -
	ご連絡に際してご希望日、時間など
	当院診察券番号 お持ちの方はご記入ください
	今回予約するにあたり紹介者はいますか	いいえ 　 はい 　　 家族 知人 職員 営業担当 その他

※　2週間先以降の日付けでご記入ください。土日祝日はお休みです。

受 診 希 望 日	曜日指定有無	あり なし 　　 月曜日 火曜日 水曜日 木曜日 金曜日
	日にち指定 (第5希望日まで)	あり なし 　　※土、日、祝日は選択不可 第一希望日      第二希望日   第三希望日      第四希望日   第五希望日

●脳ドック、心臓ドックはお電話にてご予約をお願い致します。
●オプション検査は、主コースによって同時にできないことがありますのでご相談ください。

人間ドックコース

主コース
半日ドックコース	¥45,000
胃部X線（バリウム）検査を内視鏡検査へ変更
変更しない
内視鏡検査　　経口（通常径）	¥2,600
内視鏡検査　　経口（細径）
内視鏡検査　　経鼻	¥3,600

主コース
半日ドックSコース	¥48,000
胃部X線（バリウム）検査を内視鏡検査へ変更
Sコース：変更しない
Sコース：内視鏡検査　　経口（通常径）	¥2,600
Sコース：内視鏡検査　　経口（細径）
Sコース：内視鏡検査　　経鼻	¥3,600
つけられるオプション検査
脳ドック　　こちらはお電話でご予約ください	¥40,000
動脈硬化検査	¥12,000
呼吸器検査　1　（胸部CT）	¥21,000
呼吸器検査　2　（胸部CT・喀痰細胞診）	¥27,600
骨密度検査	¥4,000
甲状腺機能検査	¥4,500
PSA（前立腺）検査	¥3,200
直腸診	¥3,700

専門ドックコース

まもるくん（男性）	¥100,000
まもるくん（女性）閉経前	¥140,000
まもるくん（女性）閉経後
脳ドック　こちらはお電話でお申込みください	¥61,000
心臓ドック　こちらはお電話でお申込みください

女性検診

乳腺超音波検査は、火・水曜日となっています。

乳がん検診
乳房診察・マンモグラフィ	¥9,500
乳房診察・乳腺超音波検査	¥9,500
乳房診察・マンモグラフィ・乳腺超音波検査	¥16,000
子宮がん検診
内診・経腟エコー・子宮頚部細胞診	¥14,000
HPV検査	¥4,100

（横須賀市）市民検診・船員保険健康診断
企業健診・雇入れ健診
その他健康診断・ワクチン接種等のお申込みはお電話にてお問合せください。