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がんについて

頭頸部がん

頭頸部は、顔面頭蓋から頸部にかけての部位をいいます。
一般的にその範囲であっても、通常、脳や脊髄、眼窩内等は除きます。

頭頸部の図

1. 頭頸部がんとは

頭頸部がんは、頭頸部領域に発生した悪性腫瘍です。
耳鼻咽喉科頭頸部外科領域の悪性腫瘍の特徴として、下記の5つがあげられます。

  • 聴覚、平衡覚、嗅覚、味覚等の感覚器を含む
  • 呼吸、発声、摂食、嚥下等に密接に関係している
  • 組織に余裕がない
  • 衣服で覆われない部分が多い
  • 比較的放射線感受性が高い腫瘍が多い

この特徴のため、悪性腫瘍治療で最も大切な根治性とQOL(生活の質)の両立が難しいのです。
当院では、手術・放射線治療・化学療法を適切に組み合わせることにより治療効果を高め、かつQOL(生活の質)を保とうと考え、実践しています。

2. 頭頸部がんの割合

頭頸部がんが全がんに占める割合は、約5%にすぎず、さらに頭頸部がんの中に多くの部位が存在します。
そのため、部位別に分けると、発生頻度としては少なくなります。
しかし、好発年齢を考えると、将来の高齢化社会とともに増加する可能性があります。

3. 頭頸部がんの主な部位

耳鼻咽喉科(頭頸部外科)では、これらのがん(他に一部の眼窩がん、皮膚がん)を対象としています。

・聴器がん
(外耳道がん、
中耳がん)
鼻・副鼻腔 ・鼻腔がん
・上顎がん 等
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(鼻副鼻腔がん)
口腔 ・舌がん
・口腔底がん
・口腔がん等
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(口腔および
口唇がん)
咽頭
※1
・上咽頭がん »詳細
(上咽頭がん)
・中咽頭がん »詳細
(中咽頭がん)
喉頭 ・喉頭がん »詳細
(喉頭がん)
・下咽頭がん »詳細
(下咽頭がん)
唾液腺 ・耳下腺がん
・顎下腺がん 等
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(唾液腺がん)
頸部 ・甲状腺がん »詳細
(甲状腺がん)
・原発不明がん
(鰓原性がん)
 等
※1:咽頭

咽頭は鼻や口の奥にあり、食道や喉頭(こうとう)の上に位置します。
その咽頭はさらに上・中・下に細かく分類されます。
・上咽頭(じょういんとう)…鼻の突きあたりにありますが、直接見ることはできません。
・中咽頭(ちゅういんとう)…口を大きく開けた時、口の奥に見える場所です。
・下咽頭(かいんとう)…さらに下のほうにあり、食道や喉頭の入口付近に位置しますが、
            直接見ることはできません。

4. がんの進行・治療と機能障害

ご存知のとおり、頭頸部は、呼吸・発声・構音・咀嚼・嚥下(飲み込み)といった機能に関わる部位です。
従って、頭頸部がんが進行すると、これらの機能に障害をきたす可能性があります。
また、頭頸部がんの治療を行うにあたっても、これらの機能にある程度の障害をきたす場合があります。
例えば、呼吸の問題のために気管に穴をあける必要が生じたり、発声することができなくなったり、食事を飲み込むことができなくなったりすることがあります。

5. がんの要因

口腔・中咽頭下咽頭・喉頭等に発生するがんでは、喫煙と飲酒が大きな要因と考えられています。
長期の喫煙歴・飲酒歴のある人は、頭頸部がんに注意する必要があります。

喫煙

1日の喫煙量と喫煙の年数を掛け算した数は”たばこ指数”(あるいはBrinkman指数)といわれ、例えば、1日20本のたばこを、30年間かかさず吸う人のたばこ指数は、20X30=600ということになります。この指数が600を越えると、がん発生に関して要注意といわれます。
特に喉頭がんへの関与に関しては、喫煙者の罹患は非喫煙者の30倍以上ともいわれています。

飲酒

1日の飲酒量が3合以上の方もやはり要注意です。
1日の飲酒量(合数)と飲酒年数をかけた数は“Sake指数” といわれ、90を超える人はがん発生に関して要注意といわれます。

喫煙と飲酒、両方ともあてはまる人はさらに注意が必要で、口腔・中咽頭・下咽頭梨状陥凹がん・声門上がんになりやすいと考えられています。

口腔の不衛生

また、これらのがんは口腔の不衛生も要因に同様になっています。
たばこ・酒以外では、パピローマウイルスやEBウイルス(上咽頭)の関与や貧血(下咽頭輪状後部がん)、長年にわたる慢性刺激(炎症や機械刺激)等があげられます。

逆流性食道炎(GERD)

また、最近は逆流性食道炎(GERD)も発がん要因として考えられています。

6. 病期の決定

病期は原発巣の進行度、頸部リンパ節転移、遠隔転移の3項目で決定されます。
それぞれについて正確な診断をし、正確な病期を決定する必要があります。

病期の決定は、頭頸部がん取り扱い規約に準じて行います。
ただし、甲状腺がんに関しては、甲状腺がん取り扱い規約に準じて行います。

(a) 原発巣の進行度

原発巣の進行度は'T'で示し、これは各部位の説明の中でさらに解説します。

(b) 頸部リンパ節転移

頸部リンパ節転移は'N'で示し、下記のように定義されています。

  • 'N0'…頸部リンパ節転移を認めないもの
  • 'N1'…患側に3cm以下のリンパ節を1個認めるもの
  • 'N2a'…患側に3cmをこえ6cm以下のリンパ節を1個認めるもの  
  • 'N2b'…患側に6cm以下のリンパ節を複数個認めるもの  
  • 'N2c'…両側あるいは健側に6cm以下のリンパ節を認めるもの  
  • 'N3'…6cmをこえるリンパ節を認めるもの

なお、甲状腺がんに関しては、下記のように定義されています。

  • 'N0' …頸部リンパ節転移を認めないもの
  • 'N1a'…患側の頸部リンパ節転移を認めるもの
  • 'N1b'…両側、正中または健側の頸部リンパ節転移あるいは上縦隔リンパ節転移を認めるもの
  • 'Nx'…リンパ節転移の評価が不可能のもの

現在では、頸部転移リンパ節の検索には、頸部超音波エコーが最も優れています。
当院では、転移リンパ節に対するエコーでの術前評価の精度を向上するため、穿刺吸引細胞診(FNA)も多用して診断精度の向上を目指しています。

(c) 遠隔転移

遠隔転移は'M'で示し、下記のように定義されています。

  • 'M0'…遠隔転移を認めないもの
  • 'M1'…遠隔転移を認めるもの

遠隔転移の有無は、全身ガリウムシンチ、骨シンチといった全身の検索と、頭頸部がんで転移を起こしやすい肺や肝臓のCTで検索します。

(d) 病期
  • ステージI…T1N0M0
  • ステージII…T2N0M0
  • ステージIII…T3N0M0、T1-3N1M0
  • ステージIV…上記以外

原発部位で多少異なる部分もありますが、ほぼ上記の分類です。

7. 早期がん・表在がんの診断

最近、中咽頭・下咽頭の早期がん(表在がん)が見つかるようになってきています。
これは、主に食道がんの患者をスクリーニングすることで見つかっています。近年のファイバースコープ(電子スコープ)の進化が大きく寄与しています。
より高精細に見られるようになったことに加え、NBIといって血管を赤ではなく茶褐色にコントラストをつけて観察できるようにすることで、血管構築の変化を見てがんを診断できるようになってきました。
食道では、以前から、胃カメラでヨード染色をすることで早期がん・表在がんが見つかっていましたが、咽頭ではヨード染色は刺激が強く実施が難しかったため、今まではがんを見つけることが困難でした。
まだ一部の医療機関でしか導入されていませんが、当院でも2007年度から導入して成果を上げてきています。
下咽頭がんの患者の30%が、食道がん・胃がんを併発するとも言われ全例胃カメラを施行しているように、食道がん患者の10%に中下咽頭がんが見つかっており、今後は一般的なスクリーニング検査として重要だと考えられてきています。
特に、胃カメラの検査で食道にヨード不染体(表在がんや前がん病変等)が多発する方は、かなり高率に中下咽頭にも表在がんが見つかっています。

表在がんの段階で発見できれば、場所によっては、下記の2つの方法で比較的簡単に治療できます。

  • 食道や胃と同様に内視鏡的な治療(EMRやESD)
  • (全身麻酔は必要ですが)口から直達鏡を入れ、外切開をすることなくレーザー等でがんを切除して治療

8. 重複がんの検索

病期には直接関係しませんが、重複がんの検索は重要です。
特に、下咽頭がんでは食道がんとの重複が多いため、食道内視鏡検査を行う必要があります。
このとき、必ずヨード(ルゴール)染色を行い、染色されない部分を指標にがんのスクリーニングを行います。
下咽頭がんに限らず、頭頸部がん患者に食道がん・胃がん等の消化器がんを合併することが多いため、当院では、甲状腺がんを除く頭頸部がん患者には全例、スクリーニングの食道・胃内視鏡検査(胃カメラ)をおすすめしています。
また、多くの頭頸部がんは喫煙と関係しており、肺がんを合併することもあったり、小さな転移はレントゲンではわからなかったりしますので、当院では頚胸部(造影)CT検査も全例検査施行しています。

9. 治療について

頭頸部がんは、発生部位によりがんの性質が異なるため、治療法も異なります。
同じ部位のがんでも病期によって治療法が異なります。
従って、原発巣の部位の確定と病期の把握が重要となります。

部位によって異なりますが、病期によって下記2種類の治療を行っています。

  • I・II期…手術単独もしくは放射線治療(+化学療法併用)
  • III・IV期…術前(導入)化学療法+手術もしくは放射線化学療法を基本に治療

進行がんの治療は、一般的には手術治療中心の方が成績が良いとされていますが、部位によっては再建してもかなりの障害がでてしまうこともあります。

また、患者さんによって病気が違うのは当然ですが、その置かれた社会・家庭環境や患者さん自身の希望も違います。そのため、患者さんごとに最適な治療は何かをよく考えて施行することが重要だと思っています。

この10年くらいで放射線治療と化学療法を同時に施行することは生存率を有意に上げることがわかり、またその抗がん剤の使い方もかなり検証され、多少施設によって異なりますが、どの施設においても効果を上げ、障害を残す手術をしなくてもすむ場合が増えてきてはいます。
しかし、この治療は副作用、特に粘膜炎が強く出るため、口腔・上中下咽頭の患者さんの場合は、患者さんが納得されれば治療前に胃カメラにより胃ろう(PEG)を作っています。これは、ひどい粘膜炎になった場合に、栄養も十分とれないとなかなか粘膜炎がなおらず、治療を長期間中断しなくてはならない場合があることからそうしているものです。
経鼻的に胃管を入れる方法もありますが、粘膜炎をおこしている部分にチューブが触れるため、粘膜炎が治りにくかったり痛みがいつまでもとれない場合もあるため、胃ろうの方をおすすめしています。

また、原発巣の治療に、手術のかわりに動注化学療法を施行する場合もあります。これは、がんの栄養血管(動脈)に直接抗がん剤を流す方法です。
普通抗がん剤を静脈投与しますが、それに比べがんに到達する動脈の抗がん剤の血中濃度は何十倍も高まります。そのため、その動脈領域にがんがあればほぼ死滅させることが可能で、その効果は手術とほぼ同程度と考えられています。
その反面、少しでも外れていると、消えたように見えていても後から出てくることもあり、患者さんによってその適応は様々です。良い治療ではありますが、一般的な治療とは今後もならないかもしれません。
当院でも、主に手術をすると相当機能障害が出てしまいそうな人や手術拒否患者さんを中心に施行しています。

しかし、上記のような治療もいいことばかりではなく、前述したようなひどい副作用がでることや、治療を最後まで施行できない場合もあります。
また、がんが残って再発し手術をしなくてはいけなくなった場合には、傷がかなりつきにくくなっているため、その約半分に縫合不全等の合併症が起こってしまうという報告もあり、手術になると苦労することが多いので、治療の前によく考えて選択していただくことが大切です。

放射線治療

平成22年度より、最新型のリニアック治療器(東芝製オンコア)が導入され、治療計画が3次元でたてられるようになり、今までより副作用の少ない高精度治療が可能になりました。
今後IMRT(強度変調放射線治療)もできるように準備しており、将来的に定位照射も可能になる予定です。

治療後のフォロー

早期がんの場合は、外来で1年目は1月に一度、2年目は2月に一度と少しづつ間隔をあけて外来診察をしながら、必要に応じて半年から1年ごとに画像チェックもしていきます。 進行がんもほぼ同様ですが、患者さんに応じ、さらに細かく画像チェックをします。
また、アジュバント(補助)化学療法TS-1の内服を最低半年間の間施行することをおすすめしています。

再発・転移

治療後に再発・転移した場合、手術可能な場所であれば手術をします。
ただ、手術できない場合、手術がかなり大変な場合、手術によって大きな障害が出てしまう場合等は、近年、(患者さんのご希望により)サイバーナイフ治療を紹介させていただいてます。
サイバーナイフ治療とは、100か所以上のいろいろな方向から放射線(エックス線)をあてることで、その部分にのみ放射線をあてることができる治療です。
以前は、放射線治療後の再発には、また放射線をあてることはできませんでしたが、この治療方法で可能になりました。
当院も30例以上の患者さんを紹介しており、以前は再発しても根治治療できず涙をのんでいたような場合でも元気に回復される患者さんを経験しています。
以上のようないわゆる根治治療が適応にならない場合は、希望に応じて以前使った組み合わせとは違う種類の化学療法を施行(人によっては少な目の量を外来化学療法でしようする休眠療法をする場合もあります)してみたり、免疫治療のお手伝いをしたり、緩和治療も相談にのっています。

緩和治療

緩和治療というと終末期の治療のように考えられていますが、そうではありません。最近日本でも少しづつ浸透してきていますが、特に欧米等では進んでおり、がんと診断された日から緩和医療が始まります。
当院でも、特に患者さんが拒否しない限り、がんと診断・告知された日からの緩和医療としてのリエゾンを実施しています。
具体的には、まずリエゾン専門の看護師との面談で困っていること不安なこと等を話していただき、アドバイスを受けてもらいます。
後日、精神科のリエゾン外来も同様に受診していただきます。

患者さん本人だけでなく、最近はご家族も多くの悩みをかかえるケースが増えてきており、同様に面談していただくようにおすすめしています。
また、治療中や終末期の悩み・痛みに関して、耳鼻咽喉科の医師・看護師・リエゾンだけではコントロール不良な場合は、緩和医療チームに相談して解決を図っています。
緩和医療チームは、内科医・精神科医・緩和専門看護師・リエゾン専門看護師・薬剤師・栄養師等からなり、専門的な助言が得られます。

口腔ケア

口腔の状態が不衛生だと、放射線化学療法時に粘膜炎から感染しやすいとか、誤嚥して肺炎になりやすいといわれています。
そのため、当院では治療前に歯科口腔外科にて、歯垢を取り除く等の口腔ケアを実施しています。

10. 発生予防

効果はまだ確立されていませんが、口腔や喉頭の前がん病変に対して、葉酸、ビタミンB12等の内服療法が注目されています。
また、口腔内の不衛生も発がんリスクになりますので、口腔内清掃も大切です。

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